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Dr Fabrice Audigié

DMV, PhD, HDR, Assoc LA-ECVDI…

Directeur du Cirale

 

Virginie Coudry

DMV, DESV (spécialiste en pathologie locomotrice équine)

 

Amélie Tallaj

DMV 

Résidente en DESV de pathologie locomotrice (3^e année)

 

CIRALE - ENVA, Normandie Equine Vallée, 14430 Goustranville, France

 

 

EVOLUTION DANS LE DOMAINE DE

LA PATHOLOGIE LOCOMOTRICE 

22.03.2019

 

 

1. Evolution des techniques d’imagerie en pathologie locomotrice du cheval.

 

Bénéficiant des avancées technologiques de la médecine humaine, l’imagerie vétérinaire a beaucoup évolué ces dernières années et progresse encore de jour en jour. Afin d’envisager le traitement adéquat pour les pathologies de l’appareil locomoteur, il est indispensable de poser le bon diagnostic, notamment grâce aux différentes techniques d’imagerie disponibles. Cinq principales modalités d’imagerie sont aujourd’hui disponibles en pratique vétérinaire équine en France. Les 2 premières sont utilisées en routine, notamment par les vétérinaires sur le terrain : la radiographie et l’échographie. Dans des cas plus complexes, il est nécessaire de mettre en œuvre des techniques d’imagerie avancée : la scintigraphie osseuse, le scanner et/ou l'Imagerie par Résonance Magnétique (IRM). Ces deux dernières modalités ont été développées plus récemment pour le cheval, et reposent sur une imagerie tridimensionnelle (3D), aussi appelée « imagerie en coupes » ou imagerie sectionnelle. Plus coûteuses et souvent moins accessibles, les techniques d’imagerie avancée permettent principalement d’établir un diagnostic de certitude lorsqu’il n’a pas été possible de le faire avec la radiographie et l’échographie mais elles peuvent également être utilisées pour préciser le pronostic de lésions ou suivre leur évolution dans le temps par exemple pour limiter les risques de récidive lors de la remise au travail du cheval.

 

Historiquement, le diagnostic par imagerie a été initié grâce à l’emploi de la radiographie (Fig. 1).Cette technique, basée sur l’émission de rayons X, permet d’évaluer presque exclusivement la composante minérale des os, notamment la forme et l’architecture de celle-ci. Les membres du cheval sont faciles à radiographier, à la différence des régions axiales (encolure et dos) qui nécessitent un matériel plus puissant (disponible uniquement en clinique) en raison de l’épaisseur de ces régions. Depuis les années 2000, le développement de la radiographie numérique a permis de rendre cette technique plus accessible, plus rapide et d’améliorer sa capacité diagnostique sur le terrain. L’offre technologique a fortement évolué au cours de ces cinq dernières années avec l’arrivée de systèmes « capteur plan » permettant d’obtenir les clichés radiographiques instantanément sur un ordinateur. Aujourd’hui, ces systèmes existent également sans fil avec une connexion Wifi, offrant ainsi un confort et une sécurité supplémentaires.

 

La fin des années 1980 a vu naitre l’échographie (Fig. 2). Cette technique utilisant les ultrasons a été initialement employée pour l’appareil locomoteur afin d’examiner les tendons du cheval. Aujourd’hui, l’échographie est utilisée en routine, au même titre que la radiographie qu’elle vient compléter par l’évaluation des tissus mous (tendons, ligaments, muscles et tissu sous-cutané) et des articulations (surface osseuse, cartilage articulaire, liquide synovial, capsule articulaire et ligaments). Le Pr J.M. Denoix a été le premier à développer cette technique pour l’examen des articulations en médecine vétérinaire équine. Largement disponible, facile à mettre en œuvre et relativement peu onéreuse, cette technique a l'avantage de permettre le suivi des lésions pendant la phase de rééducation. L’échographie est également utilisée couramment comme une aide au traitement, grâce aux injections échoguidées.

 

 

Fig. 1 : Radiographie de la région cervicale d’un cheval Selle Français de CSO (haut niveau) de 10 ans montrant une arthropathie intervertébrale évoluée entre la 5ème et la 6éme vertèbre cervicale (flèche). L’aspect normal d’une articulation intervertébrale est visible dans la partie supérieure de l’image (têtes de flèches).

Fig. 2 : Coupe échographique longitudinale de la face interne du grasset d’une jument Selle Français de CSO (haut niveau) de 11 ans révélant une arthropathie fémoro-tibiale médiale marquée, avec des remodelages osseux du fémur (flèche) et une effusion synoviale chronique avec prolifération de la membrane synoviale (tête de flèche). Le ménisque médial (étoile) présente un aspect normal.

 

 

La scintigraphie osseuse (Fig. 3a et 3b) permet d’établir un diagnostic topographique, sur un cheval boiteux ou contre-performant, c’est-à-dire d’identifier les régions anormales du squelette. Un produit radioactif, le Technétium, fixé sur des molécules de biphosphonate, traceur à forte affinité osseuse, est injecté au cheval par voie intraveineuse. Ces molécules faiblement radioactives vont se fixer, dans les heures qui suivent l’injection, sur les zones potentiellement lésées du squelette. Pratiquée à l’origine dans les années 80 sous anesthésie générale, elle est aujourd’hui réalisée sur cheval debout tranquillisé, grâce au développement récent de logiciels de correction de mouvements. L’examen scintigraphique permet d’obtenir une évaluation de l’ensemble du squelette du cheval, notamment de régions difficiles à radiographier comme le bassin. Cette technique apporte toutefois peu d’informations sur les tissus mous, notamment les tendons. Cet examen, relativement onéreux en raison notamment du coût du produit radioactif, requiert enfin le respect de protocoles stricts de radioprotection incluant une hospitalisation du cheval de 2 à 3 jours.

 

Fig. 3a : Examen scintigraphique en cours : acquisition d’une vue de profil de l’antérieur gauche par la caméra située contre ce membre. Le cheval est sédaté et équipé d’une couverture plombée afin de diminuer l'exposition des manipulateurs présents dans la salle. La personne à la tête du cheval est également protégée derrière un paravent plombé. Un autre paravent plombé est placé entre les deux antérieurs pour examiner spécifiquement l’antérieur gauche.

Fig. 3b : Reconstitution d’un squelette de cheval à partir des différentes images d’un examen scintigraphique. Par exemple, le rectangle jaune représente les vues de profil des articulations du membre antérieur droit.

 

Le scanner (Fig. 4a et 4b) dérive de la radiographie et utilise également l’émission de rayons X. Il permet de réaliser une série de coupes de 1 à 2 mm d’épaisseur de la région à examiner afin de reconstituer cette région en 3D. Le scanner est donc, comme la radiographie, principalement dédié pour l’appareil locomoteur à l’évaluation des formations osseuses, mais avec une précision très nettement supérieure. Réalisé uniquement sur cheval couché sous anesthésie générale pour les membres, cet examen est depuis peu possible sur cheval debout sédaté, pour l’examen de la tête uniquement. L’avantage de cette technique est notamment de permettre l’examen de régions volumineuses du corps du cheval, comme l’encolure et les régions proximales des membres (par exemple le grasset). Elle est également indiquée dans les cas de fractures car elle permet une représentation très précise de la topographie des traits de fracture. 

 

 

Fig. 4a : Radiographie de profil du pied antérieur d’une poulinière Pur Sang présentant une boiterie sévère au pas. L’examen radiographique révèle une fourbure avec une bascule de la phalange distale, un sillon sous la couronne (flèche), et un épaississement de la paroi en pince.

Fig. 4b : Reconstruction scanner en 3D du pied de la même jument que la Fig. 4a, avec effacement du sabot en pince. Le sillon sous la couronne est visible (flèche), ainsi qu’une destruction périphérique de la phalange distale (têtes de flèche) provoquée par la fourbure.

 

 

L’IRM (Fig. 5a et 5b), fondée sur l’application d’un champ magnétique intense, est la technique d’imagerie la plus récente. Comme le scanner, elle est basée sur la réalisation de coupes fines de la région à examiner. Ces images de haute qualité permettent d’établir un diagnostic de certitude le plus complet possible. Initialement, cet examen a été développé sous anesthésie générale, mais depuis quelques années, il est possible de le faire sur cheval debout sédaté. L’examen d’IRM sous anesthésie générale requiert une machine à champ ouvert, et permet d’examiner avec précision des régions telles que l’articulation du jarret, du grasset ou encore la tête, régions non examinables sur la machine « cheval debout ». Cette technique est encore très peu disponible (seulement 4 machines en Europe dont une seule en France, basée au CIRALE), et promet une grande avancée dans la précision du diagnostic pour ces régions difficiles d’accès chez le cheval. L’IRM sur « cheval debout » donne accès aux régions distales des membres (du pied jusqu’au carpe sur le membre antérieur et jusqu’à la partie basse du jarret sur le membre postérieur). L’absence d’anesthésie générale rend possible la réalisation d’examens de contrôle pour assurer un suivi des lésions identifiées afin par exemple de préciser le moment de reprise d’activité du cheval et d’adapter le niveau de travail au degré de cicatrisation des lésions. En comparaison avec le scanner, l’IRM permet une meilleure évaluation des tissus mous, mais également le diagnostic des signes d’inflammation osseuse pouvant être invisible ou non-évaluable en radiographie et en scanner.

 

 

Fig. 5a : Radiographie de profil du pied antérieur d’un cheval Selle Français de CSO présentant une boiterie de ce membre en cercle sur sol dur ayant pour origine la région du pied (anesthésie digitale positive). L’examen radiographique ne révèle pas d’anomalie significative. La densité osseuse de l’os sésamoïde distal (= os naviculaire) est normale (flèche).

Fig. 5b : Coupe IRM sagittale du pied du même cheval que la Fig. 4a. L’os normal apparait noir (étoile) et le liquide apparait blanc (triangle). L’os sésamoïde distal (flèche) apparait anormalement clair: il présente un œdème osseux marqué, c’est-à-dire que sa trame osseuse contient une quantité anormalement élevée de liquide, lésion non visible radiographiquement.

 

 

 

            En conclusion, les progrès technologiques constants permettent le développement et l’amélioration des techniques d’imagerie disponibles en médecine vétérinaire équine. Aucune technique n’est parfaite, elles sont toutes complémentaires les unes des autres c'est-à-dire que les forces de l’une compensent les limites des autres. Toutes ces techniques offrent au vétérinaire et au propriétaire la possibilité d’aller de plus en loin dans la précision, la qualité et la précocité du diagnostic et ainsi de mettre en œuvre un traitement adapté aux lésions du cheval pour améliorer son pronostic sportif et son bien-être.